Alter 18-(Minderjährige bitte zusätzlich Name und Vorname (oben) des Erziehungsberechtigten angeben) 18-25 26-35 36-42 43-50 51-60 60-70 70+
Geschlecht W M Sonstiges:
Sind Sie Schwanger? Ja Nein Antwort:
Wurden in den letzten 12 Monaten Schälkuren durchgeführt? Ja Nein Antwort:
Ein paar generelle Fragen:Ich bin starker Raucher Ich rauche ab und zu, anzahl der Zigaretten: Ich gehe regelmäßig ins Solarium (ca. 1x / Woche) Ich treibe viel Sport Ich habe viel Stress Ich gehe nie an die Sonne Ich sonne mich regelmäßig und viel Ich arbeite draußen Ich bin ein regelmäßiger Saunabesucher Sonstiges:
Wie oft reinigen Sie Ihr Gesicht? Morgens Abends Morgens und Abends Nur wenn ich Makeup trage Nur unter der Dusche mit Duschgel Nur mit Wasser Sonstiges:
Welche Produkte verwenden Sie momentan zur täglichen Hautpflege? Reinigungsgel Reinigungsmilch Reinigungs-Öl Seife oder Duschgel Gesichtswasser Mizellenwasser Peeling Tagescreme Lichtschutz / Sonnenschutz Getönte Tagescreme Nachtcreme 24h Creme Seren oder Ampullen Augenpflege Hals- Und Dekolleté Creme Fruchtsäurehaltige Creme Sonstiges:
Welche Produkte verwenden Sie außerdem (nicht täglich)? Körner Peeling Fruchtsäure Peeling Enzym Peeling Ampulle/ Seren Peel Off Maske Reinigungsmaske Vlies- oder Zellulose Maske Creme Maske / Packung Sonstiges:
Welche Dekorativen Produkte verwenden Sie? Primer Foundation Concealer Puder Eyeliner / Kajal Wimperntusche Lippenstift / Pflege Sonstiges:
Beschreiben Sie Ihre Haut, wenn Sie ungeschminkt ist Glatt Unruhig und Fleckig Rosig Rötung im Wangenbereich Rötung und Äderchen an Wangen-Nasenbereich Mitesser Pickel, die unter der Haut liegen Pickel/ Mitesser vereinzelt Picke/ Unreinheiten überall im Gesicht Pickel/ Unreinheiten am Hals, Dekolleté und Rücken Entzündungen unter der Haut (schmerzen oder jucken) Pigmentflecken Sommersprossen Fältchen Rau und Uneben Narben Verbrennungen Sonstiges:
Wie empfinden Sie die Größe Ihrer Poren? Feinporig Großporig Normal An Stirn, Nase und Kinn großporig Sonstiges:
Welcher Sonnentyp sind Sie? Sehr hellhäutig, werde aber schnell braun Sehr hellhäutig, werde langsam bis gar nicht braun Werde schnell braun Blass und rötliche Haare Ständig gerötetes Gesicht Rötungen nach Temperaturwechsel, Alkohol und Stress Sonstiges:
Wie empfinden Sie die Faltenbildung Ihre Gesichtshaut? Super und faltenfrei Vereinzelt Fältchen im Augenbereich und / oder an der Stirn Ich denke ich habe schon viele Falten für mein Alter Falten an der Oberlippe Stören mich nicht, gehören zum altern dazu
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ( Blutverdünner, Hormone, Anti-Baby-Pille, Insulin, Cortisol etc.)
Haben Sie eine durch Hautarzt diagnostizierte Hautkrankheit? (z.B. Rosazea, Akne, Allergien etc.) und wenn ja, wurden Ihnen Medikamente verschrieben?
Haben Sie kürzlich die Anti-Baby-Pille abgesetzt? Ja Nein Antwort:
Haben Sie Beschwerden im Magen- Darmbereich? Ja Nein Antwort:
Wurden in den letzten 12 Monaten chemische Schälkure durchgeführt? Ja Nein
Ihre Ernährung und Trinkverhalten Ich ernähre mich ausgewogen mit viel Obst und Gemüse Ich versuche mich gesund zu ernähren, es gelingt mir aber nicht immer Ich trinke täglich mind. 2 L Wasser Ich trinke täglich weniger als 1 L Wasser Ich kenne aktiviertes, bzw. gefiltertes Wasser (z.B. Grander /Truu) Ich trinke Leitungswasser Ich trinke Mineral Wasser mit Kohlensäure Ich trinke tägliche mehr als 4 Tassen Kaffee Ich trinke regelmäßig Alkohol Ich trinke selten Alkohol Ich trinke gar keinen Alkohol Sonstiges:
Welchen Beruf üben Sie aus?
Wie wichtig ist Ihnen gesunde, attraktive und frische Haut?
Was ist Ihr Ziel dieser Beratung?
Klicken Sie auf „Ja“ wenn Sie ein kostenloses Hautanalyse-Gespräch von 15 Minuten wünschen Ja Nein Bevorzugte Uhrzeit
Klicken Sie auf „Ja“ wenn Sie eine kostenpflichtige „professionelle Hautanalyse“ von 50 Minuten wünschen Ja Nein Bevorzugte Uhrzeit
Vorname und Nachname
E-Mail-Adresse
Telefon Nummer
Die abgesendeten Daten werden nur zum Zweck der Bearbeitung Ihres Anliegens verarbeitet. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. Es gelten unsere AGBs. (Pflichtfeld)
