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Fragebogen zur persönlichen Hautberatung
Alter
18-(Minderjährige bitte zusätzlich Name und Vorname (oben) des Erziehungsberechtigten angeben)
18-25
26-35
36-42
43-50
51-60
60-70
70+
Geschlecht
weiblich
männlich
Sind Sie Schwanger?
ja
nein
Ein paar generelle Fragen:
Ich gehe regelmäßig ins Solarium (ca. 1x / Woche)
Ich treibe viel Sport
Ich habe viel Stress
Ich gehe nie in die Sonne
Ich sonne mich regelmäßig und viel
Ich arbeite draußen
Ich bin ein regelmäßiger Saunabesucher
Wieviele Zigaretten rauchen Sie am Tag?
Wie und wann reinigen Sie Ihr Gesicht?
Morgens
Abends
Wenn ich Makeup trage
Unter der Dusche mit Duschgel
Nur mit Wasser
Welche Produkte verwenden Sie momentan zur täglichen Hautpflege?
Reinigungsgel
Reinigungsmilch
Reinigungs-Öl
Seife oder Duschgel
Gesichtswasser
Mizellenwasser
Peeling
Tagescreme
Lichtschutz / Sonnenschutz
Getönte Tagescreme
Nachtcreme
24h Creme
Seren oder Ampullen
Augenpflege
Hals- Und Dekolleté Creme
Fruchtsäurehaltige Creme
Welche Produkte verwenden Sie außerdem (nicht täglich)?
Körner Peeling
Fruchtsäure Peeling
Enzym Peeling
Ampulle/ Seren
Peel Off Maske
Reinigungsmaske
Vlies- oder Zellulose Maske
Creme Maske / Packung
Welche Dekorativen Produkte verwenden Sie?
Primer
Foundation
Concealer
Puder
Eyeliner / Kajal
Wimperntusche
Lippenstift / Pflege
Beschreiben Sie Ihre Haut, wenn Sie ungeschminkt ist
Glatt
Unruhig und Fleckig
Rosig
Rötung im Wangenbereich
Rötung und Äderchen an Wangen-Nasenbereich
Mitesser
Pickel, die unter der Haut liegen
Pickel/ Mitesser vereinzelt
Pickel/ Unreinheiten überall im Gesicht
Pickel/ Unreinheiten am Hals, Dekolleté und Rücken
Entzündungen unter der Haut (schmerzen oder jucken)
Pigmentflecken
Sommersprossen
Fältchen
Rau und Uneben
Narben
Verbrennungen
Wie empfinden Sie die Faltenbildung Ihre Gesichtshaut?
Super und faltenfrei
Vereinzelt Fältchen im Augenbereich und / oder an der Stirn
Ich denke ich habe schon viele Falten für mein Alter
Falten an der Oberlippe
Stören mich nicht, gehören zum altern dazu
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ( Blutverdünner, Hormone, Anti-Baby-Pille, Insulin, Cortisol etc.)
Haben Sie eine durch Hautarzt diagnostizierte Hautkrankheit? (z.B. Rosazea, Akne, Allergien etc.) und wenn ja, wurden Ihnen Medikamente verschrieben?
Haben Sie kürzlich die Anti-Baby-Pille abgesetzt?
ja
nein
Wurden in den letzten 12 Monaten chemische Schälkure durchgeführt?
ja
nein
Ihre Ernährung und Trinkverhalten
Ich ernähre mich ausgewogen mit viel Obst und Gemüse
Ich versuche mich gesund zu ernähren, es gelingt mir aber nicht immer
Ich trinke täglich mind. 2 L Wasser
Ich trinke täglich weniger als 1 L Wasser
Ich kenne aktiviertes, bzw. gefiltertes Wasser (z.B. Grander /Truu)
Ich trinke Leitungswasser
Ich trinke Mineral Wasser mit Kohlensäure
Ich trinke tägliche mehr als 4 Tassen Kaffee
Ich trinke regelmäßig Alkohol
Ich trinke selten Alkohol
Ich trinke gar keinen Alkohol
Welchen Beruf üben Sie aus?
Wie wichtig ist Ihnen gesunde, attraktive und frische Haut?
Was ist Ihr Ziel dieser Beratung?
Klicken Sie auf „Ja“ wenn Sie ein kostenloses Hautanalyse-Gespräch von 15 Minuten wünschen
ja
nein
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Telefon
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